工程名称 委托编号 委托单位 试验编号 实施工程单位 委托日期 试样名称 强度等级 MU15 制造商 密度等级 B级 规格 (标记) 质量等级 工程部位 代表数量 10万 执行标准 GB/T21144-2007 试样状态 报告领取方式 自取 邮寄 商定完成时间 软化系数 隔声性 干燥收缩值 传热系数 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映） （完好） （破损） 年 月 日 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检验测试单位填写。 送样单位 :( 章) 见证单位 :( 章) 见证人： 取样人： 电话： 检验测试单位：白山市曙光建筑工程检测有限公司 电话： 检测费： 接收人： 接收日期： 外观品质 √ 吸水率 √ 耐水性 放射性

  遂溪县建筑工程检验测试检测站 混凝土实心砖委托检验协议书 第 页 / 共 页 委托单位： 送 样 人： 单位地址： 联系方式： 检验单位： 遂溪县建筑工程质量检测站 收 样 人： 单位地址： 广东省遂溪县遂城镇东山路 18号 联系电线 兹经双方协议如下： 1、委托检验方确认检验项目、检验依据，保证样品和资料的真实性，按时支付检验费，及时领取报告。 2、有见证取样的，见证人确认见证样品的代表性和对取样、送检的线、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的线、承接检验方按委托方要求的检验依据所规定的检测验证的方法对委托检验项目进行检测验证，保证检验的公正性，对检验数 据负责，为委托方提供的样品及其有关联的资料保密，并及时提供检验报告。 协议日期： 年 月 日 工程名称 委托编号 W- H- ZS 实施工程单位 联系方式 见证取样 见证单位名